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["【機密性２】",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"(R7.7.1改正）"]
["様式地１",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"申込日〔",null,null,null,null,null,"〕"]
["土浦",null,null,"地域産業保健センター",null,null,null,null,"行"]
["健康相談・面接指導　利用申込書"]
[" 事　業　場","事業場名"]
[null,"所在地",null,null,null,"〒","000-0000",null,"茨城県"]
[null,"労働者数",null,null,null,"　（男：",null,null,null,"人）","（女：",null,null,null,"人）",null,"（計：",null,{"$f":"H7+M7","v":0},null,null,"人）"]
[null,"事業内容"]
[null,"代表者",null,null,null,"職名："]
[null,null,null,null,null,"氏名："]
[null,"担当者 ※1",null,null,null,"職名："]
[null,null,null,null,null,"氏名："]
[null,null,null,null,null,"電話：",null,null,null,null,null,null,null,null,"FAX："]
[null,null,null,null,null,"E-mail："]
[null,"属性 ※2",null,null,null,"1 事業者"]
[null,"企業の情報 ※3",null,null,null,"　企業名",null,"（",null,null,null,null,null,"　）"," 本社の有無(",null,null,null,null,null,null,"）"]
[null,null,null,null,null,"　労働者数",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（",null,null,null,null,"人）"]
[null,"(注：企業内に他の事業場がなければ、この欄の\n記載は不要です。)",null,null,null,"　産業医数",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（",null,null,null,null,"人）"]
[null,null,null,null,null,"うち　総括産業医 ※4",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（","無",null,null,null,"）"]
["地域産業保健センターの利用\nプルダウンメニューから選択→",null,null,null,null,"2 それ以外",null,null,null,null,null,"(新規の場合のみ)\n利用の経緯→"]
["相談内容\n（希望するものにプルダウンで\n○を選択→）",null,null,null,null,null," 1　健康相談（脳・心臓疾患リスク者保健指導）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 2　健康相談（メンタルヘルス不調者相談・指導）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 3　健康相談（ストレスチェック相談・指導）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 4　健康相談（その他）",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,"○"," 5　健康相談の結果についての医師からの意見聴取",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 6　長時間労働者に対する医師による面接指導",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 7　高ストレス者に対する医師による面接指導",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
[null,null,null,null,null,null," 8　その他",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"（対象者",null,null,null,"名）"]
["事業場訪問\n(保健師による健康相談)",null,null,null,null,"希望しない"]
["健康相談希望日時\n\n(保健師による健康相談を\n希望する場合は記入)",null,null,null,null,"第１希望",null,null,null,null,null,null,null,"00:00:00",null,null,null,"～","00:00:00"]
[null,null,null,null,null,"第２希望",null,null,null,null,null,null,null,"00:00:00",null,null,null,"～","00:00:00"]
[null,null,null,null,null,"第３希望",null,null,null,null,null,null,null,"00:00:00",null,null,null,"～","00:00:00"]
[]
["その他連絡事項等"]
["※ ","本用紙に記載された個人情報は、産業保健活動総合支援事業の目的以外には使用いたしません。"]
["※ ","副業・兼業に関する相談は様式1-2（例）を使用してください。"]
["※1","労働者本人からの申込みの場合は、担当者欄にご本人の氏名を記入のうえ、\n属性のプルダウンで「2 本人(労働者)」を選択してください。"]
["※2","「個人事業者等」は、事業を行う者のうち労働者を使用しないもの及び中小企業の事業主又は役員のことを指し、本事業では、労災保険に特別加入している者が支援対象になります。\n個人事業者等自身に係る相談をご希望の場合は「3 個人事業者等」を、注文者等の立場で個人事業者等に係る相談をご希望の場合は「4 個人事業者等への注文者等」を選択してください。"]
["※3","本事業は中小企業の小規模事業場を優先的に対象といたします。総括産業医が居る企業の小規模事業場は\n支援対象外といたします。"]
["※4","「総括産業医」とは、企業における名称の如何に関わらず、企業内の事業場の産業保健活動について総括的に\n指導を行う産業医のことを指します。"]
[]
["✽下記事項をご確認いただき、チェックをしてください。"]
["チェック"]
[null,"　１　全項目に漏れなく記入しています。"]
[null,"　２　事業場は５０人未満です。"]
[null,"　３　当社に総括産業医は居ません。"]
[null,"　４　健康相談・面接指導は治療目的ではないことを理解しています。"]
[null,"　５　本事業の実施に必要な個人情報の提供について同意します。"]
[null,"　６　「健康相談結果の取得について労働者の同意を得ている。」または\n　　　「健康相談結果の取得について事業場から労働者に当該事業場における\n　　　心身の状態の情報を折扱う方法及ぎ当該取扱いを採用する理由を説明している。」"]
[null,"　７　労災保険に加入しています。"]
[null,"　８　上記の相違ありません。"]

{"sheet":"様式5","index":1,"n_rows":34,"n_cols":9,"rows_kept":34,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[6,0,6,1],[6,2,6,8],[2,0,2,8],[3,0,3,8],[4,0,5,1],[4,2,5,5],[4,7,4,8],[7,7,7,8],[8,0,8,1],[8,2,8,4],[8,6,8,8],[7,3,7,5],[9,0,11,1],[9,2,9,4],[10,2,10,8],[12,0,18,1],[12,7,13,8],[18,4,18,8],[17,4,17,8],[19,0,19,1],[19,2,19,3],[19,4,19,8],[21,0,21,8],[22,0,22,1],[22,2,22,4],[22,6,22,8],[23,0,23,1],[23,2,23,8],[24,0,24,1],[24,2,24,8],[25,0,25,1],[25,2,25,3],[25,6,25,7],[26,0,26,1],[26,2,26,4],[26,5,26,6],[26,7,26,8],[27,0,27,1],[27,2,27,8],[29,5,29,8],[30,5,30,8],[31,5,31,8],[33,0,34,8],[35,0,35,8]]}
["様式地５"]
[]
["長時間労働者・高ストレス者に係る　労働時間等に関するチェックリスト"]
["R2.5.1改正"]
["面接指導対象者氏名",null,null,null,null,null,"性別","男　・　女"]
[null,null,null,null,null,null,"年齢",null,"　歳　　　"]
["事業場名",null,{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
["所在地","〒",{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},null,null,"対象者電話",{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
["所属",null,null,null,null,"職種.役職"]
["本社等の情報※",null,"本社等名称/担当者・職氏名      　　　　 　　　　　　　　　 ",null,null,{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},"安全衛生推進員",{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
[null,null,"担当者連絡先（℡　　　　　　FAX　　　　　　　Email　　　　　　　　　　）"]
[null,null,"事業場の属する企業の全労働者数　（　　 　　　　 ",null,null,null,null,{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},"　人）"]
["区分\n※　該当する欄をチェック",null,"□：時間外・休日労働月８０時間超の申し出者",null,null,null,null,"※疲労が蓄積したとして本人が面接を申し出たとき"]
[]
[null,null,"□：会社又は事業場の基準該当者",null,null,null,"※それ以外のとき"]
[null,null,null,"□：時間外・休日労働月８０時間超の者"]
[null,null,null,"□：時間外・休日労働月４５時間超の者"]
[null,null,"□：その他の者",null,"（理由　　　　　　　　　）※高ストレス者含む"]
[]
["過去の面接指導",null,"□：なし　　",null,"□：あり（直近の年月　　　　年　　　　月）"]
[]
["申出に係る期間の直前3ヶ月間の労働時間等の情報について"]
[null,null,"年　　月　　日",null,null,"～","年　　月　　日"]
["月間総労働時間（実績）",null,"　　　月　　　時間、　　　　月　　　時間、　　　月　　　時間　　　　　　　　　　　　　"]
["月間時間外・休日労働時間",null,"　　　月　　　時間、　　　　月　　　時間、　　　月　　　時間　　　　　　　　　　　　　"]
["変形労働時間制、裁量労働制の適用の有無",null,"変形労働時間制",null,"有・無","、","裁量労働制",null,"有・無"]
["通勤時間（片道）",null,"　約　　　時間　　分　",null,null,"深夜勤務の有無",null,"あり・なし"]
["業務内容（責任など含む）、職場環境及び面接に当たって参考とすべき情報\n※対象者に開示を希望しない場合は、その旨付記してください。"]
[null,null,null,null,"作成者"]
[null,null,null,null,"氏名",{"$f":"H10","v":{"$error":"#REF!"}}]
[null,null,null,null,"事業場名",{"$f":"C7","v":{"$error":"#REF!"}}]
[null,null,null,null,"連絡先",{"$f":"H8","v":{"$error":"#REF!"}}]
[]
["※本社等の情報について\n　必要により、本社等の担当者に連絡をすることがありますので、対象者が企業の支店、営業所、工場等の労働者の場合、当該企業の情報をご記入ください。また、面接の結果については、原則として事業者に通知されますので、ご承知おきください。"]

{"sheet":"様式5-2","index":2,"n_rows":29,"n_cols":3,"rows_kept":29,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[9,0,9,7],[1,1,1,8],[3,0,3,10],[6,0,6,4],[7,0,7,8],[8,0,8,8],[23,2,23,3],[23,4,23,6],[10,1,10,10],[11,1,11,10],[12,1,12,10],[13,1,13,10],[16,0,16,10],[17,0,17,10],[18,1,18,10],[19,1,19,10],[21,2,21,5],[22,2,22,3],[22,4,22,6],[35,5,35,10],[36,5,36,10],[37,5,37,10],[24,2,24,3],[24,4,24,6],[28,0,28,10],[30,0,30,1],[31,0,33,1],[31,2,33,10]]}
["様式地５の２"]
[null,"ストレスチェック実施状況報告書"]
[]
["当社で採用したストレスチェック調査票及び高ストレス者の選定方法は以下のとおりです。"]
[]
[]
["１　ストレスチェック調査票"]
["　■：①　職業性ストレス簡易調査票（５７項目）"]
["　□：②　職業性ストレス簡易調査票（簡略版）（２３項目）"]
["　□：③　その他"]
[null,"その他にチェックされた場合には、下記事項のうち該当するものにチェックをしてください。"]
[null,"□：Ⅰ　職場における当該労働者の心理的な負担の原因に関する項目を含んでいる"]
[null,"□：Ⅱ　当該労働者の心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目を含んでいる"]
[null,"□：Ⅲ　職場における他の労働者による当該労働者への支援に関する項目を含んでいる"]
[]
[]
["２　高ストレス者の選定方法"]
["　　高ストレス者の選定方法について、該当するものにチェックをしてください。"]
["　□：","①　調査票のうち、「心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目」の評価点数の合計が高い者"]
["　□：","②　調査票のうち「心理的な負担による心身の自覚症状に関する項目」の評価点数の合計が一定以上の者であって、かつ、「職場における当該労働者の心理的な負担の原因に関する項目」及び「職場における他の労働者による当該労働者への支援に関する項目」の評価点数の合計が著しく高い者"]
[]
[null,null,"作成者"]
[null,null,"氏名"]
[null,null,"事業場名"]
[null,null,"連絡先"]
[]
[]
[]
["※　高ストレス者に対する面接指導の利用を希望する事業者は上記のいずれかにチェックをお願いいたします。"]

{"sheet":"ルール","index":3,"n_rows":50,"n_cols":12,"rows_kept":50,"cut":false,"hidden":true,"merged":[]}
[null,"日"]
[null,"週"]
[null,"月",null,null,"様式地６（例）　面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書"]
[null,null,null,null,"　　　　　長時間労働者関係　・　高ストレス者関係　【該当するものに○】"]
[null,"小林　敏郎",null,null,"面接指導結果報告書"]
[null,"飯岡　幸夫",null,null,"対象者",null,"氏名",null,"所属"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"男・女",null,null,"年齢　　　　　歳"]
[null,null,null,null,"勤務の状況"]
[null,null,null,null,"（労働時間、"]
[null,null,null,null,"労働時間以外の要因）"]
[null,null,null,null,"疲労の蓄積の状況",null,"０．　　　1．　　　2．　　　3．"]
[null,null,null,null,"【長時間労働者のみ】",null,"（低）　　　　　　　　　　　（高）"]
[null,null,null,null,"心理的な負担の状況",null,"（ストレスチェック結果）",null,null,"（医学的所見に関する特記事項）"]
[null,null,null,null,"【高ストレス者のみ】",null,"A.ストレスの要因　　　　　点"]
[null,null,null,null,null,null,"B.心身の自覚症状　　　　　点"]
[null,null,null,null,null,null,"C.周囲の支援　　　　　　　点"]
[null,null,null,null,"その他の心身の状況",null,"0．所見なし　　1．所見あり（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,"面接医師判定","本人への指導区分\n※複数選択可","0．措置不要",null,null,null,"（その他特記事項）"]
[null,null,null,null,null,null,"1．要保健指導"]
[null,null,null,null,null,"※複数選択可","2．要経過観察"]
[null,null,null,null,null,null,"3．要再面接（時期：　　　　　　　　　）"]
[null,null,null,null,null,null,"4．現病治療継続　又は　医療機関紹介"]
[]
[]
[null,null,null,null,"就業上の措置に係る意見書"]
[null,null,null,null,"就業区分",null,null,"0．通常勤務　　　1．就業制限・配慮　　　2．要休業"]
[null,null,null,null,"就業上の措置","労働時間",null,"0．特に指示なし",null,"4．変形労働時間制または裁量労働制の対象からの除外"]
[null,null,null,null,null,"の短縮"]
[null,null,null,null,null,"（考えられるものに○）",null,"1．時間外労働の制限　　　　　　　時間／月まで",null,"5．就業の禁止（休暇・休養の指示）"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"2．時間外労働の禁止",null,"6．その他"]
[]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,"3．就業時間を制限"]
[null,null,null,null,null,null,null,"　　　時　　 分　～　　　時　　 分"]
[null,null,null,null,null,"労働時間以外",null,"主要項目","a. 就業場所の変更　b. 作業の転換　c. 深夜業の回数の減少　d. 昼間勤務への転換　e. その他"]
[null,null,null,null,null,"の項目",null,"1）"]
[null,"男",null,null,null,"（考えられるものに○を付け、措置の内容を具体的に記述）",null,"2）"]
[null,"女",null,null,null,null,null,"3）"]
[null,null,null,null,null,"措置期間",null,"　 　　　　日・　週　・　月　　　　又は　　　　　年　　月　　日～　　　年　　月　　日"]
[null,null,null,null,"職場環境の改善に関する意見"]
[null,null,null,null,"【高ストレス者のみ】"]
[null,null,null,null,"医療機関への"]
[null,null,null,null,"受診配慮等"]
[null,null,null,null,"その他"]
[null,null,null,null,"（連絡事項等）"]
[]
[]
[null,null,null,null,"医師の所属先","　　年　　月　　日（実施年月日）",null,"印"]
[null,null,null,null,null,"医師氏名"]

{"sheet":"様式6","index":4,"n_rows":35,"n_cols":32,"rows_kept":35,"cut":false,"hidden":true,"merged":[[0,0,0,2],[1,0,1,32],[3,0,5,32],[7,0,7,32],[8,0,10,4],[8,5,9,8],[8,9,9,19],[8,20,8,23],[8,24,8,32],[9,20,9,23],[9,24,9,32],[10,5,10,8],[10,9,10,19],[10,20,10,23],[10,24,10,28],[10,29,10,30],[10,31,10,32],[11,0,11,4],[11,5,11,19],[11,20,12,20],[11,21,11,27],[11,28,11,32],[12,0,12,9],[12,10,12,19],[12,21,12,27],[12,28,12,32],[13,0,15,0],[13,1,13,4],[13,5,13,19],[13,20,15,23],[13,24,13,27],[26,1,26,4],[26,5,26,32],[13,28,13,32],[14,1,14,4],[14,5,14,19],[15,1,15,4],[15,5,15,19],[28,6,28,32],[29,6,29,32],[17,0,17,32],[18,0,26,0],[18,1,20,4],[18,5,18,21],[18,22,18,32],[19,13,19,16],[19,17,19,21],[19,22,20,32],[20,13,20,21],[21,1,25,4],[21,5,24,7],[21,9,22,32],[23,9,24,32],[25,5,25,32],[2,6,2,25],[31,0,31,11],[31,12,31,16],[31,17,31,29],[31,30,32,32],[32,0,34,11],[32,12,32,16],[32,17,32,29],[33,12,33,16],[33,17,33,29],[33,30,34,32],[34,12,34,16],[34,17,34,29],[27,0,27,4],[27,5,27,32],[28,0,29,5]]}
["様式６"]
["面接指導結果報告書及び事後措置に係る意見書"]
[null,null,null,null,null,null,"（長時間面接指導・ストレス面接指導）"]
["　本報告書および意見書は、労働安全衛生法第66条の４及び同法第66条の8第4項の規定に基づく医師の意見聴取記録、面接指導の結果の記録（面接指導に準ずる措置の記録も含む）に該当するものです。（※事業者はこれを5年間保存する義務があります。）"]
[]
[]
[]
["面接指導結果報告書"]
["対象者",null,null,null,null,"事業場名",null,null,null,{"$f":"+#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"電話",null,null,null,{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"所属/業務",null,null,null,{"$f":"#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]
[null,null,null,null,null,"氏名",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"性別・年齢",null,null,null,"男　・　女",null,null,null,null,null,null,"歳"]
["疲労蓄積の状況",null,null,null,null," 0．ないかあっても低い 　1．やや高い　　\n 2．高い　　   3．非常に高い",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"特記\n事項","残業時間/異常所見/有害業務等に関する情報　",null,null,null,null,null,null,"深夜勤務"]
["配慮すべき心身の状況",null,null,null,null,null,null,null,null,null," 0．なし　　 1．あり　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"あり\n\nなし\n\n"]
["判定区分","診断区分",null,null,null," 0．異常なし　1．要観察　　　2．要医療",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"事後措置としての指導勧告の必要性",null,null,null," ０．不要",null,null,null," １．要"]
[null,"就業区分",null,null,null," 0．通常勤務　1．就業制限　　2．要休業 ",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"□：必要事項"]
[null,"指導区分",null,null,null," 0．指導不要　1．要保健指導　2．要医療指導",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"■：下記意見書に記入"]
[]
["事後措置に係る意見書"]
["就業上の措置　※医師記載","労働時間の\n短縮",null,null,null,"0：特に指示なし",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"3：就業の禁止(休暇・休養の指示)"]
[null,null,null,null,null,"1：時間外労働の制限　　　　",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"時間／月まで",null,null,null,null,"4：その他"]
[null,null,null,null,null,"2：就業時間の制限　　　",null,null,null,null,null,null,null,"時　　分～　　時　　分"]
[null,"労働時間\n以外の項目\n（具体的に記述）",null,null,null,"主要\n項目",null,null,"　","ａ：就業場所の変更　　ｂ：作業の転換　　Ｃ：深夜業の回数の減少"]
[]
[null,null,null,null,null,null,null,null,"　　","ｄ：昼間勤務への転換　　ｅ：その他"]
[]
[null,null,null,null,null,"（医師記述欄）\n"]
[null,"措置期間",null,null,null,"　　日・週・月　　（次回面接予定日　　　　年　　　月　　　日）"]
["保健師指導\n結果",null,null,null,null,"指導項目：　1.受診勧奨　2．食生活　3．身体活動量　4．飲酒　5．禁煙　6．睡眠\n　　　　　　7．ストレス　8.その他(　　　　　　　　　　　　　　　)\n特記すべき指導内容：\n"]
["医療機関への\n受診配慮等",null,null,null,null,null,"（医師記述欄）"]
[null,null,null,null,null,null,"（保健師記述欄）"]
[]
["医師等の所属先",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"実施日",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"印"]
["土浦地域産業保健センター",null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"医師氏名"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"実施日",null,null,null,null,{"$f":"+#REF!","v":{"$error":"#REF!"}},null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"印"]
[null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,null,"保健師氏名",null,null,null,null,{"$f":"+#REF!","v":{"$error":"#REF!"}}]